社会医疗保险门诊大病办理须知

一、门诊大病病种

1、尿毒症透析治疗;2、恶性肿瘤;3、器官移植;4、白血病;5、高血压病合并心、脑、肾等并发症;6、脑卒中后遗症;7、慢性心功能不全;8、糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症;9、特发性肺纤维化;10、支气管哮喘;11、支气管扩张症;12、肾病综合征;13、慢性肾功能不全;14、再生障碍性贫血;15、溶血性贫血;16、骨髓增生异常综合征;17、真性红细胞增多症;18、原发性血小板增多症;19、原发性骨髓纤维化;20、过敏性紫癜并肾病;21、特发性血小板减少性紫癜（原发性免疫性血小板减少症）;22、尿崩症;23、皮质醇增多症（库欣综合征）;24、原发性醛固酮增多症;25、类风湿性关节炎（活动期）;26、系统性红斑狼疮;27、结节性多动脉炎;28、白塞氏病（贝赫切特病）;29、系统性硬化症;30、多发性（皮）肌炎;31、脂膜炎;32、癫痫;33、帕金森氏病;34、多发性硬化;35、重症肌无力;36、运动神经元病;37、肢端坏疽;38、股骨头缺血性坏死;39、结核病;40、精神病;41、干燥综合征;42、自身免疫性肝病;43、肝豆状核变性;44、颅内良性肿瘤综合治疗;45、慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化; 46、慢性丙型病毒性肝炎;47、心、脑、大动脉血管疾病术后综合治疗;48、血友病;49、肢端肥大症;50、原发性肺动脉高压;51、四氢生物蝶呤缺乏症（BH4缺乏症）;52、强直性脊柱炎;53、克罗恩病;54、戈谢氏病。

二、办理门诊大病证的材料要求及办理流程

(一)办理地点：

参保人员申办门诊大病证，根据自己的病情，应填写《青岛市社会医疗保险门诊大病申请审批表》，并携带有关申报材料，到其参保地所在的市、区（市）社保经办机构审批。其中，选择定点在市南区、市北区、李沧区、崂山区、城阳区、黄岛区（简称市内六区）社区医疗服务机构的市内六区参保人申办门诊大病，到其选择的社区医疗服务机构所属的崂山区、城阳区、黄岛区社保经办机构及市内各分局申请办理。

(二)申办材料：

1.参保人申请办理“高血压病合并心、脑、肾等并发症”及“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种需携带材料：

⑴有住院确诊的，市南区、市北区、李沧区确诊医院限定为三级医院；其他区市确诊医院为三级医院或当地二级综合医院。参保患者提供上述医院的住院病历以及并发症的客观检查材料，不需提供相关病种的长期门诊病历。

⑵没有住院确诊的，参保患者需提供二级及以上医院或签约定点社区医疗服务机构持续两年以上系统门诊确诊病历、治疗记录、相关用药明细及相关检查材料等。

2.申请办理其他慢性门诊大病病种需提供：

（1）相关病种出院记录；（2）两年或两年以上相关病种经门诊治疗病历及相关用药费用明细单；（3）相关检查检验报告：如血糖化验单、CT报告单、B超报告、心电图、心血管造影报告等，作为相关病种及其合并症的诊断依据；（4）一张一寸照片;（5）青岛市社会保障卡。

3.恶性肿瘤、器官移植、尿毒症、白血病四种大病要求提供：

（1）相关病种出院记录；（2）相关检查检验报告：恶性肿瘤患者需提供病理检查报告单，器官移植患者需提供手术记录，尿毒症患者需提供三个月内三次以上肾功能检查化验单，白血病患者需提供骨髓检查报告；（3）一张一寸照片；（4）青岛市社会保障卡。

4. 须依赖胰岛素治疗的1型糖尿病参保患者，经住院确诊为1型糖尿病，提供相关的客观检查材料，可以参照“糖尿病合并心、脑、肾、眼等并发症”病种办理门诊大病。

三、门诊大病患者就医流程

门诊大病患者就诊时，凭《门诊大病医疗证》到其定点医疗机构专门窗口登记，领取本人病历档案，定点医药机构工作人员应及时进行联网登记，确认是否正常缴费、卡证是否相符等。

四、门诊大病资格年审

（一）年审时间及程序

《门诊大病医疗证》年度期满后由市、区（市）社会保险经办机构实行网上年审。门诊大病患者每年1月份到其所在的定点医药机构年审并打印门诊大病证。凡期满后无上年度医疗费结算信息的，系统自动终止其门诊大病资格。

五、变更定点医疗机构

1.门诊大病患者一个年度内只能变更一次定点医疗机构。

2.需变更定点医疗机构的门诊大病患者，变更前需先与原定点医疗机构结算医疗费用，填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》，办理迁出手续，然后到拟转入的定点医疗机构办理转入手续。迁出后，患者在非转入定点医药机构发生的医疗费用，统筹金不予支付。办理迁出、转入手续在一个年度内有效。

3. 门诊大病患者因病种变化，原定点医药机构无法提供治疗，确需变更定点的，与原定点医药机构结算医疗费用后，个人提出申请，经参保地所在的市、区（市）社会保险经办机构审核通过后给予变更。

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