(一)更新降糖治疗路径:将胰岛素、GLP-1的使用提前、突出二甲双胍用药地位、增加SGLT-2指导    我们首先回顾一下2013版的糖尿病指南治疗路径。在2013版的《中国2型糖尿病防治指南》中,提出糖尿病的治疗路径为:    生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施,应贯穿于糖尿病治疗的始终;    一线药物治疗:2型糖尿病药物治疗的首选是二甲双胍;不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。    二线药物治疗:如单独使用二甲双胍治疗而血糖仍为达标,可加用胰岛素促泌剂、α-糖苷酶抑制剂、DPP4抑制剂或TZDs(噻唑烷二酮药物);不适合二甲双胍者可采用其他口服药联合治疗。    三线药物治疗:口服药联合治疗仍不达标,可加用胰岛素治疗(每日1次基础胰岛素或1-2次预混胰岛素)或采用3种口服药联合治疗。另外GLP-1激动剂可用于三线治疗。    四线药物治疗:若基础、预混胰岛素与口服药联用控制血糖仍不达标,则应将治疗方案调整为多次胰岛素治疗(基础胰岛素+餐时胰岛素,或每日3次预混胰岛素类似物)。    而2017版则把之前的一线、二线、三线和四线药物治疗改为了单药、二联、三联和胰岛素多次注射。    单药治疗:和此前一线用药一样,选择二甲双胍;不适合二甲双胍治疗者可选择α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂。    二联治疗:用二甲双胍+口服类治疗药物,其中口服治疗药物指导增加了SGLT-2靶点药物;或者使用二甲双胍+注射类药物(胰岛素或GLP-1激动剂)。    三联治疗:二甲双胍+二联治疗中的两种不同作用机制的药物;    胰岛素多次注射:二甲双胍+基础胰岛素+餐食胰岛素;或二甲双胍+每日多次预混胰岛素使用。    可以说这次指南的改变,将胰岛素使用提前、突出二甲双胍用药地位、增加SGLT-2指导:    (1)一种口服药物治疗不佳后,可以马上进行胰岛素或GLP-1注射,而此前胰岛素和GLP-1注射是三线用药。这种改变,有可能冲击此前指南中列出的二线药物,有利于注射类(胰岛素、GLP-1激动剂)的推广使用;    (2)突出了二甲双胍的用药地位;    (3)口服降糖药物中,增加了SGLT-2(格列净类)药物的指导。    (二)预混胰岛素重要性提高:    两次指南中,针对胰岛素的常规治疗路径并没有太大变化。在胰岛素常规治疗路径上,新指南将起始胰岛素治疗的HbA1c标准由>7.0%改为≥7.0%;在胰岛素短期强化路径上,将启动强化方案的HbA1c由>9.0%调整为≥9.0%。    新指南同样对起始预混胰岛素给予肯定,国内外众多临床随机对照试验表明口服降糖药失效后使用预混胰岛素有效安全。BIAsp-3756研究表明一天一次预混胰岛素类似物和一天一次基础胰岛素类似物的起始方案在降糖疗效和低血糖发生率上相似,但对晚餐后和睡前血糖控制更平稳。    (三)关注糖尿病慢性并发症:    在CDS此前发布的糖尿病慢性并发症调查组报告中提出,在三甲医院中住院的II型糖尿病患者并发症患病率分别为:高血压34.2%、脑血管病12.6%、心血管病17.1%、下肢血管疾病5.2%。防治心脑血管疾病所需的医疗支出,占糖尿病医疗费用的最主要部分。    此次新版指南提出重视糖尿病慢性并发症,在降脂、降压、抗血小板治疗、慢性肾脏病(CKD)的防治、视网膜病变进行了部分更新和目标值的要求;新增了老年糖尿病患者血糖、血压、血脂治疗的相关建议;对于睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS)的诊断标准也依据最新资料进行了更新。    投资建议    1. 推荐胰岛素龙头企业:通化东宝。详见我们周五发布的《公司深度报告    (三):从诺和诺德的发展路径和经营质量看通化东宝》。    2. 看好二甲双胍进口替代。目前国内有约160个药企拥有二甲双胍制剂文号,竞争激烈。但国内的二甲双胍市场主要被外资原研企业百时施贵宝占据,我们期待在仿制药一致性评价浪潮中国内企业进口替代的表现,如上海医药、中国生物等。

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